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      ADR-藥品不良反應上報
      報告類型 新的 嚴重 一般 報告單位類型 醫療機構 經營企業 生產企業 個人 其他
      患者姓名: 性別: 出生日期: 民族: 體重:公斤 聯系方式:
      原患疾。
      醫院名稱:
      病歷號/門診號:
      既往藥品不良反應/事件: 不祥
      家族藥品不良反應/事件: 不祥
      相關重要信息: 吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他
      藥品 批準文號 商品名稱
      通用名稱
      (含劑型)
      生產廠家 生產批號
      用法用量
      (每次劑量、途徑、日次數)
      用藥起止時間 用藥原因
      懷疑藥品
      添加
      并用藥品
      添加
      不良反應/事件名稱: 不良反應/事件時間:
      不良反應/事件過程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況(可附件)
      不良反應/事件的結果: 不詳 痊愈 好轉 未好轉 有后遺癥及表現
      死亡  直接死因: 死亡時間:
      停藥或減量后,反應/事件是否是消失或減輕?不明 未停藥或未減量
      再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件?不明 未再使用
      對原患疾病的影響:不明顯 病程延長 病情加重 導致后遺癥 導致死亡
      關聯性評價 報告人評價:肯定 很可能 可能 可能無關 待評價 無法評價   簽名:
      報告單位評價: 肯定 很可能 可能 可能無關 待評價 無法評價   簽名:
      報告人信息 聯系人電話: 職業: 醫生 藥師 護士   其他:
      電子郵箱: 簽名:
      報告單位信息 單位名稱: 聯系人: 電話:
      報告日期:
      上傳附件:
      附件格式:jpg,gif,rar,png等

      填報說明


      嚴重藥品不良反應,是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反應:
      1) 導致死亡;
      2)危及生命;
      3)致癌、致畸、致出生缺陷;
      4)導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷;
      5)導致住院或者住院時間延長;
      6)導致其他重要醫學事件,如不進行治療可能出現上述所列情況的。
      新的藥品不良反應:是指藥品說明書中未載明的不良反應。說明書中已有描述,但不良反應發生的性質、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的,按照新的藥品不良反應處理。
      報告時限
      新的、嚴重的藥品不良反應應于發現或者獲知之日起15日內報告,其中死亡病例須立即報告,其他藥品不良反應 30日內報告。有隨訪信息的,應當及時報告。
      其他說明
      懷疑藥品:是指患者使用的懷疑與不良反應發生有關的藥品。
      并用藥品:指發生此藥品不良反應時患者除懷疑藥品外的其他用藥情況,包括患者自行購買的藥品或中草藥等。
      用法用量:包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數,例如,5mg,口服,每日2次。

       
       
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